Übertragung der Aufsichtspflicht

(gem. § 1 Abs. 1 Nr. 4 Jugendschutzgesetz)

1. Personalien des/r Erziehungsberechtigten:
Name, Vorname:
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Straße, Nr.:
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PLZ, Wohnort:
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Telefonnummer:
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2. Personalien der zu beaufsichtigenden Person:
Name, Vorname:
…………………………………………………………………………………………………
Geburtsdatum:
…………………………………………………………………………………………………
Straße, Nr.:
…………………………………………………………………………………………………
PLZ, Wohnort:
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3. Personalien der Begleitperson:
Name, Vorname:
…………………………………………………………………………………………………
Geburtsdatum:
…………………………………………………………………………………………………
Straße, Nr.:
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PLZ, Wohnort:
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Einverständniserklärung des/r Erziehungsberechtigten:
Ich/Wir erklären, dass oben angegebene Begleitperson für den einmaligen Besuch die
Erziehungsaufgaben gegenüber der unter Punkt 2 genannten Person wahrnimmt. Wir kennen die
Begleitperson und vertrauen ihr. Zwischen ihr und unserem Kind besteht ein gewisses
Autoritätsverhältnis. Sie hat genügend erzieherische Kompetenz, um unserem Kind Grenzen setzen
zu können (vor allem hinsichtlich Alkoholkonsum). Wir haben mit ihr auch vereinbart, wann und wie
unser Kind wieder nach Hause kommt. Wir sind ausdrücklich damit einverstanden, dass die
Veranstaltung: Nurner Oktoberfest am 10.10.2009 von _______ bis _______ besucht wird. Wir
wissen, dass sowohl unser minderjähriges Kind wie auch die von uns mit Erziehungsaufgaben
beauftragte Person im Falle einer Kontrolle in der Lage sein müssen, sich auszuweisen. Für
eventuelle Rückfragen sind wir unter der oben angegebenen Telefonnummer zu sprechen. Hinweise:
Die Bescheinigung ist nur für den jeweiligen Abend gültig. Zur Sicherheit und besseren
Überprüfbarkeit muss eine Kopie des Ausweises des Erziehungsberechtigten mitgeführt werden.
Die Begleitperson muss in der Lage sein, die Aufsicht für den Jugendlichen zu gewähren, verzichtet
daher auf den Genuss alkoholischer Getränke und muss während des gesamten Aufenthalts des
Jugendlichen in den Räumlichkeiten der Veranstaltung sein. Sie trägt die volle Verantwortung und
hat darauf zu achten, dass der Jugendliche keine Spirituosen (dazu zählen auch sogenannte
„Alcopops“) erwirbt und zu sich nimmt.

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(Ort und Datum) (Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten)

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